Dokument znajduje się w księdze sądu ławniczego Kańczugi 1735 – 1782 r. Oryginał jest przechowywany w Archiwum Państwowym w Przemyślu, sygnatura 56/133/0/4/46, strony skrajne 6 – 6.
Actum Cancusiae Coram Officio Advocatiali Scabinali Cancusiensi Die 25 8bris Anno 1735to [25 października 1735 r.]
Quietatio [Pokwitowanie]
Stans personalites osobami swoiemi w Domu Sądowym Pana Jana Tarnawskiego Woyta kańczuckiego na ten czas Sławetna Katharzyna Skawieńska wdowa, y Sławetni Jan Szubicki y Maryanna małżonkowie, ratione kondyciy [z powodu warunków] wymowionych przy przedaniu Domostwa swego, tak też y w zapisie dołożonych Sławetna Katharzyna Skawieńska wdowie maiących, więc stanąwszy z obopólnie strony do Urzędu naszego kańczuckiego, taż pomieniona Katharzyna Skawieńska wdowa obecnie kwituie kupicielow Iana Szubickiego y Maryannę małżonkow, iż się iey według zapisu deklarowanego zadoszć stało tak, w pomieszkaniu dożywotnym iako też y w butach maiących w umowie swoiey, przy zapisie, która to satisfakcyia pomienioney Katharzynie Skawieńskiey wdowie stała się za złotych Polskiey monety Dwanaście, Dico 12 za pomieszkanie, y Buty iednei od pomienionego Jana Szubickiego y Maryanny małżonkow. Tak pomieniona Katharzyna Skawieńska wdowa kwituie y żadney na potym pretensiey nie pokłada sobie na dalsze lata u pomienionych Jana Szubickiego y Maryanny nie pretentuie Kupicielow. Na co dla lepszey wagi y pewności in Officio we własną ręką podpisuię się.
Ja Katharzyna Skawieńska wdowa nieumieięcy pisać potwierdzam znakiem krzyża świętego. +
Ja Anna Córka, Woyciechowa Tarnowska będąca przy tym podpisuię znakiem Krzy: Ś. +
Vide Finem Zapisu